DECRETO 1333 DE 2018 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL


Por medio de este Decreto, el Gobierno sustituye algunas normas del Decreto 780 de 2016, el cual hace referencia a las Prestaciones Económicas, y reglamenta las incapacidades superiores a 540 días. En ese sentido, el Decreto 1333 de 2018 tiene por objeto reglamentar el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso del derecho que pueden generar la suspensión del pago de tales incapacidades.

El Decreto 1333 señala que a partir de la entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.

Conforme lo anterior, el pago de tales prestaciones económicas al aportante será realizado directamente por la EPS (Entidad Promotora de Salud), y EOC (Entidad Obligada a Compensar), a través del reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. No obstante, la revisión y liquidación se ha de efectuar dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante, previa verificación de estas entidades de las cotizaciones al Régimen Contributivo del SGSSS.

El Decreto establece en relación a la revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común, que dicha revisión será adelantada por las EPS y las demás EOC, quienes deben además:

  1. Detectar los casos en que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para la condición de salud específica, indicando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.

  2. Realizar a estos pacientes un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance en la recuperación de su capacidad laboral.

  3. Consignar en la historia clínica por parte del profesional tratante, el resultado de las acciones anteriores.

Asimismo, se señala la obligación por parte de las EPS y EOC de emitir el concepto de rehabilitación antes de cumplirse el día ciento veinte (120) de la incapacidad derivada de enfermedad general de origen común. Dicho concepto debe contener ciertos requisitos como los datos generales del paciente, diagnósticos finales y sus fechas, resumen de la historia clínica, entre otros.

Otro aparte relevante del Decreto 1333 es el relacionado a las incapacidades superiores a 540 días, así, se consagra que las EPS y demás EOC reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superior a 540 días en los siguientes casos:

  1. Cuando existe concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, mediante el cual se requiera continuar en tratamiento médico.

  2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad, habiendo seguido las recomendaciones del médico.

  3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Así, en caso de presentarse alguna de estas circunstancias, la EPS debe reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).

Es importante tener en cuenta que en cualquier momento, cuando la EPS emita concepto desfavorable de rehabilitación, se debe dar inicio al trámite de calificación de invalidez de que trata el artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 142 del Decreto Ley 019 de 2012.

Adicionalmente, el Decreto hace énfasis en que los trámites y reconocimientos de las incapacidades por enfermedad general de origen común son gratuitos y se realizan directamente ante las entidades competentes, sin necesidad de tramitadores ni intermediarios.

Mediante este Decreto el Gobierno buscó establecer las circunstancias que son catalogadas como abuso del derecho, siendo unos eventos resueltos por la EPS o EOC, mientras que otros es necesario darlos a conocer a la Fiscalía General de la Nación, aportando las pruebas pertinentes. No obstante, se establece que en ningún caso se podrá suspender la prestación asistencial al afiliado que incurra en abuso del derecho.

Finalmente se contemplan las causales de suspensión o no reconocimiento de pago de la incapacidad por enfermedad general, encontrándose como causal el hecho de que la EPS o EOC o la autoridad competente determine que se configuró alguna de las causales de abuso de derecho; cuando el cotizante no cumpla con ciertos requisitos o incurra en mora y; cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que se encuentren excluidos.

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